Plano de Saúde é condenado a custear internação em UTI dentro do prazo de carência

O Juiz de Direito Substituto da 16ª Vara Cível de Brasília confirmou liminar que determinou que a U. custeie os procedimentos emergenciais relativos à internação de paciente segurado que precisa ser internado em UTI devido a uma queda.

O autor é beneficiário do Plano de Saúde da U. desde agosto de 2010. No dia 11 de janeiro de 2011, ele sofreu uma queda e foi encaminhado de ambulância ao Hospital P., conveniado ao Plano de Saúde. O plano de saúde se negou a cobrir a internação em UTI, alegando a necessidade de cumprimento do prazo de carência, apesar da urgência apresentada.

A U. sustentou que a negativa do procedimento se deu em razão da submissão à carência contratual, que seria de 180 dias. Afirmou, ainda, que autorizou as despesas com a limitação das primeiras 12 horas, mas não o atendimento para internação, em razão do contrato estar sob a carência de 180 dias.

O Juiz de Direito Substituto decidiu que “como é cediço, o Colendo STJ possui entendimento pacífico no sentido de que o período de carência existente no contrato deve ser relevado quando ocorrem situações emergenciais.In casu, o autor comprovou pelos documentos acostados à inicial que se encontrava com estado de saúde grave, com risco de morte, sendo necessária a internação de urgência na UTI. Por conseguinte, deve a requerida ser condenada a arcar com todos os procedimentos necessários à internação do autor”.

Processo: 2011.01.1.002794-7

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e Territórios

Novas regras para planos de saúde devem auxiliar nos processos judiciais

A partir do dia 7 de maio as empresas de plano de saúde que se recusarem a dar cobertura aos seus beneficiários na realização de procedimentos médicos terão de explicar o motivo da negativa por escrito, por e-mail ou correspondência (conforme escolha do beneficiário) e no prazo de 48h. As novas regras, já publicadas no Diário Oficial da União, foram discutidas no Comitê Nacional do Fórum de Saúde do Conselho Nacional de Justiça (CNJ) e definidas em Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS). Além de justificar o não atendimento, as empresas ainda serão obrigadas a atender os usuários nas hipóteses de urgência e emergência.

O presidente da Comissão de Acesso à Justiça e à Cidadania do Conselho Nacional de Justiça (CNJ), conselheiro Ney José de Freitas, acredita que as novas regras estabelecidas para as empresas de plano de saúde facilitarão na resolução dos processos judiciais. Isso porque, na avaliação do conselheiro, o documento com a explicação do motivo da negativa do plano de saúde para oferecer cobertura poderá ser anexado a eventuais processos dos usuários que ingressarem na Justiça.

Durante o ano de 2012, a ANS recebeu 75.916 reclamações de consumidores de planos de saúde. Destas, 75,7% (57.509) eram referentes a negativas de cobertura.

As operadoras sempre foram obrigadas a informar toda negativa de cobertura. O que muda agora é a obrigatoriedade da resposta por escrito e do prazo para recebimento. Caso as operadoras se recusem a prestar as informações por escrito, pagarão multa de R$ 30 mil. Já a multa por negativa de cobertura indevida é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, R$ 100 mil.

Para obter a negativa por escrito, o beneficiário do plano precisa fazer a solicitação por telefone para a operadora e anotar o número do protocolo em que fez o pedido.

Fonte: Conselho Nacional de Justiça

COBRANÇA POR ACOMPANHAMENTO PRESENCIAL DE PARTO

O Conselho Federal de Medicina publicou parecer em que declara ser ética a conduta do médico obstetra que cobra de paciente de operadora de saúde, por ele assistida durante o pré-natal, para acompanhá-la presencialmente durante o parto.

No mesmo parecer o Conselho Profissional declara ainda que não considera dupla cobrança.

Em que pese o teor do respeitável parecer, é aconselhável aos médicos que, antes de efetuarem a cobrança, consultarem seus advogados, veja mais clicando aqui.

Fonte: advocaciamedica.com

TJ/SP aprova novas súmulas sobre planos de saúde

O Órgão Especial do TJ/SP aprovou na quarta-feira, 27, sete propostas de súmulas jurisprudenciais que versam sobre questões relacionadas aos planos de saúde.

Confira abaixo os enunciados aprovados.

1 - Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

2 - O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

3 - O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.

4 - Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

5 - É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

6 - A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.

7 - Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

Fonte: Migalhas (27/2/13)