segunda-feira, 28 de janeiro de 2013

STJ - Doença preexistente omitida em seguro de vida não impede indenização se não foi causa direta da morte

A omissão de informações sobre doença preexistente, por parte do segurado, quando da assinatura do contrato, só isentará a seguradora de pagar a indenização em caso de morte se esta decorrer diretamente da doença omitida. Se a causa direta da morte for outra, e mesmo que a doença preexistente tenha contribuído para ela ao fragilizar o estado de saúde do segurado, a indenização será devida. 

Com esse entendimento, a Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu razão a uma recorrente do Rio Grande do Sul, beneficiária de seguro de vida contratado com a U. N. H. Seguros S/A, e reformou decisão da Justiça gaúcha que havia afastado a cobertura securitária em razão de suposta má-fé do segurado ao omitir a existência de doença anterior. 

O segurado celebrou contrato com a seguradora em 1999. Em agosto de 2000, ele morreu em consequência de insuficiência respiratória, embolia pulmonar e infecção respiratória, após sofrer acidente que lhe causou fratura no fêmur. 

Sem exame prévio 

O juiz de primeiro grau e o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Sul (TJRS) concluíram que o contratante agiu de má-fé, com o intuito de favorecer a beneficiária da apólice, ao omitir que muito antes da assinatura do contrato de seguro, em 1997, havia sido diagnosticada uma doença crônica no fígado. Por isso, foi negado o pagamento do seguro. 

Não satisfeita, a beneficiária do seguro interpôs recurso especial no STJ, alegando que a decisão diverge da jurisprudência da Corte, para a qual não se pode imputar má-fé ao segurado quando a seguradora não exigiu exames prévios que pudessem constatar com exatidão seu real estado de saúde. 

De acordo com a relatora do caso, ministra Isabel Gallotti, a omissão da hepatopatia crônica acarretaria perda de cobertura se essa doença tivesse sido a causa direta do óbito. A ministra destacou que o próprio TJRS reconheceu que não foi assim, pois a fratura no fêmur, que causou a internação e, em seguida, a embolia pulmonar e outras consequências, não teve relação com a doença hepática, a qual apenas fragilizou o estado de saúde do segurado, contribuindo indiretamente para o óbito. 

Enriquecimento ilícito 

A magistrada observou que produziria enriquecimento ilícito, vetado pelo STJ, permitir que a seguradora celebrasse o contrato sem a cautela de exigir exame médico, recebesse os prêmios mensais e, após a ocorrência de algum acidente, sem relação direta com a doença preexistente, negasse a cobertura, apenas porque uma das diversas causas indiretas do óbito fora a doença omitida quando da contratação. 

Esse modo de pensar, segundo a ministra Gallotti, levaria à conclusão de que praticamente nenhum sinistro estaria coberto em favor do segurado, salvo se dele decorresse morte imediata, “pois, naturalmente, qualquer tratamento de saúde em pessoas portadoras de doenças preexistentes é mais delicado, podendo a doença preexistente, mesmo sem relação com o sinistro, constar como causa indireta do óbito”. 

“Houve um sinistro – fratura do fêmur – para cujo tratamento foram necessárias internações, durante as quais ocorreu o óbito, cuja causa direta foi insuficiência respiratória, embolia pulmonar e infecção respiratória. A circunstância de haver doença preexistente que fragilizava a saúde do segurado, mesmo que tenha contribuído indiretamente para a morte, não exime a seguradora de honrar sua obrigação”, concluiu a ministra. 

Processo: REsp 765471

Fonte: Superior Tribunal de Justiça / AASP

Plano de saúde deve fornecer medicamento de alto custo

O cidadão brasileiro, que contrata a prestação de serviços de plano de saúde, invariavelmente se depara com a negativa dessas empresas em relação a tratamentos ou fornecimento de medicação de custo elevado. O fato ocorre sempre que o paciente se vê fragilizado, vivenciando um momento delicado, em que luta para restabelecer-se. A única alternativa é recorrer ao Judiciário para ter seu direito ao tratamento garantido. 

Foi o caso de R.M.D.F. portador de Hepatite Viral Tipo C e que teve negado pela Cassi – Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco Brasil, o acesso ao medicamento Pegasys – Interferon Peguilado Alfa 2ª, 40 KDA prescrito por seu médico. Teve seu direito assegurado em 1ª Instância e a empresa de saúde apelou da decisão.

O Tribunal de Justiça, através do relator do recurso, desembargador Fábio Quadros, da 4ª Câmara de Direito Privado, manteve a decisão de primeiro grau. “O recurso não merece provimento”, afirmou. “Anoto, primeiramente que, por óbvio, que quem contrata plano de saúde, não quer e, muitas vezes, não pode aguardar o tempo que o Estado demora no fornecimento de tratamentos e/ou medicamentos.” Destacou, ainda, que, “por outro lado, a ré tem obrigação de fornecer o serviço que é paga para fornecer, não sendo crível que, mesmo auferindo quantia mensal certamente satisfatória, atribua ao Estado uma obrigação que pertence unicamente a ela”.

O relator conclui: “não se olvide, ainda, que se trata de contrato de adesão, em que as cláusulas são previamente estabelecidas e, portanto, a interpretação deve ser sempre de forma mais favorável ao aderente”.

A decisão foi tomada por unanimidade. A turma julgadora foi integrada também pelos desembargadores Natan Zelinschi de Arruda e Enio Zuliani.

Processo nº: 0144704-88.2009.8.26.0100

Fonte: Tribunal de Justiça de São Paulo / AASP

sexta-feira, 25 de janeiro de 2013

Sul América condenada a pagar R$115.800,00 de multa por descumprimento de decisões judiciais

Em decisão disponibilizada hoje no Diário Oficial Eletrônico, a MM. Juíza determinou o bloqueio de ativos financeiros em nome da Sul América, no valor de R$151.800,00, referente à multa por descumprimento das decisões judiciais, cujo valor será retirado posteriormente pelo Autor da ação.

Veja a íntegra da decisão abaixo:


1. TJ-SP
Disponibilização:  segunda-feira, 28 de janeiro de 2013.
Arquivo: 2242 Publicação: 182
Fóruns Centrais Fórum do Juizado Especial Cível Central (Vergueiro) 1ª Vara do Juizado Especial Cível Central
998.0.620.484 MACKENZIE OBRIGAÇÃO DE FAZER -------------------- X SUL AMÉRICA PLANO DE SAÚDE. FLS. 56. Ante a notícia do não cumprimento da liminar, oficie-se á ANS requisitando providência no tocante à ré, uma vez que demonstrado total descaso com o consumidor, além do descaso com o Poder Judiciário. Cumpre destacar que a medida liminar no presente feito foi concedida em outubro de 2011, ocasião em que foi determinado à requerida o restabelecimento do contrato do plano de saúde do autor e seus beneficiários, digo dependentes. Tal medida foi confirmada pela r. sentença proferida em julho de 2012, sendo que a MMª. Magistrada aumentou o valor da multa e determinou o imediato restabelecimento do plano. No entanto, a requerida ignorou totalmente as decisões judiciais. Sem prejuízo, proceda-se ao bloqueio de ativos financeiros em nome do réu, junto ao sistema BACEN-JUD, no valor de R$ 151.800,00. Após, intime-se a executada da penhora. ADV: VINÍCIUS MARCH OAB/SP 306174


quinta-feira, 24 de janeiro de 2013

Convênio Médico recusa cobertura

Infelizmente os Convênios Médicos estão se recusando a cumprir certos procedimentos, embora o consumidor tenha direito à cobertura.

O objetivo desse blog será mostrar diversos casos em que as operadoras de planos de saúde estão sendo condenadas por nossos Tribunais por esse tipo de atitude.

Caso tenha quaisquer tipos de dúvidas, comentários ou sugestões, fique à vontade para comentar aqui no  nosso blog ou entre em contato conosco, caso queira uma orientação jurídica, clicando aqui.

  • VINÍCIUS MARCH é advogado, atuante na área de Direito do Consumidor, em especial em casos envolvendo planos de saúde e convênio médico. Para maiores informações, acesse: www.viniciusmarch.adv.br